Pflegeberatung: Das Prüfverfahren

Die Pflegekassen sind verpflichtet, vor einer wichtigen Leistungsentscheidung wie der Einstufung in einen Pflegegrad, den Medizinischen Dienst zu beauftragen.

Wenige Wochen nach Antragstellung kommt der MD in die Häuslichkeit der pflegebedürftigen Person und prüft den Anspruch auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz. Der Besuch dauert zehn bis 45 Minuten. Es empfiehlt sich, den Termin gut vorzubereiten.
 

Pflegetagebuch

In der Praxis kommt es vor, dass die Pflegebedürftigen oder die pflegenden Angehörigen unvollständige Angaben über den tatsächlichen Pflegebedarf machen. Manche Pflegeleistungen werden aus Scham oder Vergesslichkeit nicht angegeben.

Es empfiehlt sich ein Pflegetagebuch zu führen, um festzuhalten, wie viel Zeit täglich für welche Leistungen aufgewendet werden:
 

• mundgerechte Zubereitung einer Hauptmahlzeit, einschließlich Bereitstellen eines Getränkes
• Verabreichen von Haupt- und Zwischenmahlzeiten
• Verabreichen von Sonderkost
• An- und Entkleiden Ober- und/oder Unterkörper
• Stehen und Mobilisation (Rollstuhl/Toilette)
• Aufstehen, Zubettgehen
• Treppensteigen (innerhalb der eigenen Wohnung)
• etc.

Der Besuch des MD-Gutachters

Der Termin für das Begutachtungsgespräch muss rechtzeitig angekündigt werden. Falls der Antragsteller nicht einverstanden ist, kann ein Ausweichtermin vereinbart werden. Die Pflegeperson oder die pflegenden Angehörigen können und sollten bei dem Termin dabei sein.

Während des Gespräches hilft das Tagebuch, die genaue Pflegetätigkeit und den Zeitaufwand klar darzustellen. Falls der Gutachter anderer Auffassung bezüglich des Zeitbedarfs ist, so muss er das dokumentieren und die Abweichung erklären. Die Abweichungen sollte der Antragsteller ebenfalls notieren. Geht der Gutachter in seinem Gutachten nicht auf diese Unterschiede ein, so hat er einen Formfehler begangen und das Gutachten gilt als unzureichend.

Widerspruch

Falls der Antrag abgelehnt oder nicht voll erfüllt wird, kann der Antragsteller Widerspruch einlegen. Ein formloses Schreiben an die Pflegekasse genügt. Im Anschluss muss dann eine ausführliche Begründung für den Widerspruch eingereicht werden. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte man Punkt für Punkt fehlerhafte oder unzureichende Angaben im Gutachten berichtigen und widerlegen. 

Wird der Widerspruch abgewiesen, kann man sich an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse wenden. Hilft auch das nicht, besteht die Möglichkeit vor dem Sozialgericht Klage einzureichen. Vorab sollte man sich aber genau erkundigen, ob Aussichten auf Erfolg besteht.